Antrag auf Fördermitgliedschaft

(*) Diese Felder werden benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.

Titel

Invalid Input

Anrede(*)

HerrFrauFamilie Ungültige Eingabe

Vorname

Ungültige Eingabe

Nachname(*)

Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an, vielen Dank!

Geburtsdatum(*)

Bitte geben Sie das Datum in folgender ein tt.mm.jjjj z.B. 03.04.1997

Bitte geben Sie hier Ihr Geburtsdatum ein im Format "TT.MM.JJJJ" oder klicken Sie auf den Kalender Button und dort auf das Jahr um das Jahr zu ändern.

Strasse / Nr.(*)

Bitte geben Sie die Strasse und Hausnummer ein

PLZ(*)

Bitte geben Sie Postleitzahl Ihres Wohnortes an, vielen Dank!

Wohnort(*)

Bitte geben Sie den Namen Ihres Wohnortes an, vielen Dank!

Telefon(*)

Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer an unter der wir sie gegebenenfalls erreichen können, vielen Dank!

Telefax

Invalid Input

E-Mail(*)

Bitte geben Sie eine gültige E-Mail Adresse an unter der wir sie gegebenenfalls erreichen können, vielen Dank!

Einzugsermächtigung (SEPA-Internet-Mandat) für den Fördermitgliedschaftsbetrag:

Betrag (in €)(*)

Bitte geben Sie nur ganze Zahlen an, vielen Dank!

Bitte nur ganzzahlige Beträge einsetzen, ohne Kommastellen.

Zahlungsweise (bis auf Widerruf)(*)

Monatlich (zum 15. eines Monats)Vierteljährlich (zum 15.01., 15.04., 15.07., 15.10)Jährlich (zum 15.01.) Bitte Zahlungsweise angeben!

Kontoinhaber(*)

Bitte geben Sie den Namen de* Kontoinhaber*in ein

IBAN(*)

Bitte überprüfen Sie die eingegebene IBAN

Kreditinstitut

Invalid Input

Ihre Nachricht

Ungültige Eingabe

(*)

Zum Schutz vor Spam: Lösen Sie bitte die Rechenaufgabe aus dem Bild und tragen Sie das Ergebnis ein. (Absenden ist erst anschließend möglich.)

Ungültige Eingabe

Datenschutz(*)

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert. Mit der Nutzung dieses Formulars erkläre ich mich mit der dauerhaften Speicherung und Verarbeitung meiner Daten durch diese Website zwecks Fördermitgliedschaft einverstanden. Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme der Datenschutzerklärung

Hinweis:

Eine Bestätigungs-E-Mail geht Ihnen automatisch zu!
Sie können Ihre Fördermitgliedschaft jederzeit durch eine formlose Mitteilung, auch telefonisch, kündigen!

Antrag auf Fördermitgliedschaft

Fragen, Sorgen, Wünsche?

Caritas Kinderdorf Irschenberg

Kinderdorf Newsletter

Kontakt